Hiperprolaktynemia to zespół objawów chorobowych związanych z podwyższonym we krwi stężeniem prolaktyny, hormonu wydzielanego przez przedni płat przysadki mózgowej. Osiowe objawy przyjmują obraz wtórnego hipogonadyzmu hipogonadotropowego.

Hiperprolaktynemią określa się wzrost stężenia PRL >20 ng/ mL (>400 mU/l) u kobiet. Fizjologicznie naturalny (okresowy) wzrost stężenia PRL w surowicy krwi obserwuje się w czasie snu, ciąży, laktacji, w okresie noworodkowym, w odpowiedzi na stres (np. hipoglikemia, wysiłek fizyczny) oraz podczas orgazmu, bądź stymulacji brodawek sutkowych gruczołów piersiowych. Hiperprolaktynemia jest zjawiskiem stosunkowo często spotykanym w endokrynologii. Pojawia się ona w trakcie terapii lekami modyfikującymi bezpośrednio lub pośrednio wydzielanie dopaminy. Z tego też względu pierwszym krokiem w diagnostyce hiperprolaktynemii powinno być wykluczenie przyjmowania niektórych leków, jako potencjalnej przyczyny tego zaburzenia.

Patologiczny przewlekły (przetrwały) wzrost syntezy i sekrecji PRL jest spowodowany jednak najczęściej chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Wiele guzów okolicy podwzgórzowo – przysadkowej zaburzających z powodu masy guza wydzielanie dopaminy, a także guzy samej przysadki wydzielające PRL (prolaktynoma, ang. prolactinoma) oraz guzy mieszane – wydzielające oprócz PRL inne hormony przysadkowe są przyczyną organicznej hiperprolaktynemii. Guzy przysadki wydzielające PRL dzielimy w zależności od rozmiarów na mikro- (średnica 10 mm). Duże stężenia PRL (>200 ng/mL w warunkach podstawowych) przemawiają za rozpoznaniem makroprolaktynoma, jednak rozstrzygające jest zawsze badanie obrazowe: tomografia komputerowa (TK) wysokiej rozdzielczości lub jądrowy rezonans magnetyczny (NMR) z kontrastem.

Hiperprolaktynemia jest rozpoznawana bardzo często u kobiet. Rozpoznawanie prolaktynoma u kobiet jest zdecydowanie częściej związane z objawami klinicznymi, a nie z obecnością samej organicznej hiperprolaktynemii. Pojawiające się u kobiet w wieku rozrodczym zaburzenia miesiączkowania pod postacią oligomenorrhea lub amenorrhea są przyczyną dużego niepokoju pacjentek i poszukiwania przyczyny tych zaburzeń u lekarza specjalisty. Objawy, takie jak bóle głowy czy ubytki pola widzenia, związane z masą guza uciskającą na skrzyżowanie wzrokowe, pojawiają się w przypadku dużych guzów okolicy przysadkowo-podwzgórzowej.

 

Objawy chorobowe występujące u kobiet:

  • wtórne zaburzenia miesiączkowania (oligomenorrhea, amonorrhea, rzadziej hiper-/polymenorrhea, będące wynikiem skrócenia fazy lutealnej),
  • niepłodność (przy anowulacji),
  • łojotok, hirsutyzm (mały/umiarkowany),
  • dyspareunia,
  • mlekotok (galactorrhea),
  • osteopenia, osteoporoza,
  • intensywniejsze odkładanie się tkanki tłuszczowej w obrębie brzucha, przyrost masy ciała,
  • niepokój, depresja, uczucie zmęczenia, drażliwość, labilność emocjonalna,
  • objawy związane z masą guza okolicy podwzgórzowo – przysadkowej,
  • bóle głowy (50 – 70% pacjentów, co ciekawe niemal z taką samą częstością w przypadku mikro – jak i makroprolaktynoma),
  • zmniejszenie ostrości wzroku lub/i ubytki pola widzenia,
  • pierwszy/wtórny hipopituitaryzm dotyczący różnych osi hormonalnych,
  • nadczynność przysadki w różnym zakresie, jeśli guz ma histologicznie charakter mieszany i oprócz PRL wydziela, np. GH (+ objawy akromegalii), TSH (+ objawy nadczynności tarczycy), ACTH (+ objawy zespołu Cushinga),
  • wyciek z nosa (rzadko).

W celach porównawczych, kolejne badania kontrolne najlepiej przeprowadzać w tym samym laboratorium. Stężenie prolaktyny może się zmieniać nawet z godziny na godzinę, dlatego w celu ujednolicenia wyników, badanie najlepiej przeprowadzić rano na czczo. Jeśli jest to niemożliwe, od ostatniego posiłku powinna upłynąć przynajmniej godzina (przyjmowanie pokarmu podnosi poziom prolaktyny).

O hiperprolaktynemii mówimy kiedy stężenie prolaktyny u kobiet jest wyższy niż 20 ng/ml. Często stężenie prolaktyny przekracza 100 ng/ml. Badanie poziomu prolaktyny wykonuje się z krwi.
Kolejnym problemem jest występowanie prolaktyny w surowicy w różnych postaciach – jako pojedyncza cząsteczka, ale także jako dimery, trimery, polimery i kompleksy immunologiczne. Wszystkie formy poza pojedynczą wykazują niską aktywność fizjologiczną, ale podwyższają wynik oznaczeń laboratoryjnych. Dlatego bardzo ważna jest ocena wyniku laboratoryjnego w powiązaniu ze stanem pacjentki – leczyć powinno się chorobę / dolegliwość, nie wynik laboratoryjny. Podstawą dalszej diagnostyki jest próba stwierdzenia przyczyny nadmiaru hormonu. Jeśli potencjalna przyczyna jest odwracalna, należy spróbować ją usunąć (np. odstawić leki) i ponownie po kilku tygodniach wykonać badanie.

 

Jeśli na podstawie wywiadu nie da się ustalić przyczyny hiperprolaktynemii, powinno się wykonać badania dodatkowe:

  • test ciążowy (kobiety)
  • TSH, T3, T4 (w celu wykluczenia pierwotnej niedoczynności tarczycy)
  • mocznik i/lub kreatynina (w celu wykluczenia niedoczynności nerek)
  • próby wątrobowe.

Jeśli przyczyna hiperprolaktynemii nadal nie jest znana i / lub jeśli poziom prolaktyny przekracza 200 ng/ml, należy wykonać badanie radiologiczne okolic siodła tureckiego – TK (tomografię komputerową), a lepiej NMR (tomografię rezonansu magnetycznego). Badania te mają na celu odróżnienie hiperprolaktynemii organicznej, wywołanej przez guz przysadki (najczęściej jest to łagodny gruczolak) od czynnościowej, będącej efektem nadmiernej reakcji wydzielniczej na bodźce (np. stres). W ramach hospitalizacji wykonuje się badanie MRI z kontrastem.
Guzy okolicy przysadkowo-podwzgórzowej czasami powodują zaburzenia pola widzenia przez ucisk na skrzyżowanie wzrokowe – w takich wypadkach konieczne jest więc wykonanie badania okulistycznego.

Istnieją dwa zasadnicze sposoby leczenia hiperprolaktynemii – farmakologiczny z użyciem agonistów receptorów dopaminowych (bromokryptyna, lizuryd, pergolid, chinagolid, kabergolina) oraz chirurgiczny. Celem terapii jest normalizacja stężenia PRL, co powoduje wycofanie się objawów hiperprolaktynemii. U kobiet leczenie jest więc nakierowane na odzyskanie płodności i odwrócenie objawów hipogonadyzmu. W przypadku guzów przysadki, zwłaszcza dużych, celem staje się dodatkowo zahamowanie wzrostu guza lub zmniejszenie jego rozmiarów i tym samym redukcja lub całkowite zniesienie symptomów związanych z masą guza.

W każdym przypadku hiperprolaktynemii jej leczenie, jeśli to tylko możliwe, powinno być przyczynowe. I tak, w przypadku hiperprolaktynemii polekowej (np. przy stosowaniu neuroleptyków hiperprolaktynemia występuje u 60% kobiet) wskazana jest współpraca endokrynologa celem ustalenia optymalnej terapii dla pacjenta, co wymaga:

  • oceny czy hiperprolaktynemia jest istotna z punktu widzenia klinicznego – tzn. czy powoduje hipogonadyzm, zaburzenia płodności, osteoporozę, bowiem samo wystąpienie zwiększonego stężenia tego hormonu nie jest równoznaczne z wystąpieniem jakichkolwiek objawów klinicznych
  • oceny konieczności stosowania leku powodującego hiperprolaktynemię
  • rozważenia możliwości odstawienia lub zastosowania alternatywnego leku o mniejszych właściwościach antydopaminergicznych
  • pozostania przy stosowanym leku i monitorowania stężenia PRL w surowicy krwi
  • wykluczenia współistnienia polekowej i organicznej przyczyny hiperprolaktynemii

 

Istnieją dwie zasadnicze metody leczenia: farmakologiczne i chirurgiczne.

W pierwszym rzędzie stosuje się leki aktywujące receptory dopaminy typu D2 laktoforów – komórek wydzielających prolaktynę i / lub zmianie leków obniżających stężenie dopaminy.

Przy braku możliwości odstawienia lub zmiany leku indukującego hiperprolaktynemię, podjęcie decyzji o jej leczeniu farmakologicznym (zastosowanie agonistów receptora D2) powinno być oparte na określeniu czy występują hipogonadyzm, zaburzenia miesiączkowania, osteopenia / osteoporoza oraz możliwości interakcji na poziomie receptorowym. Należy też wziąć pod uwagę ryzyko nasilenia się objawów wytwórczych (psychotycznych). W przypadku stwierdzenia hipogonadyzmu i niewłączania do leczenia agonistów dopaminy, w leczeniu można rozważyć zastosowanie substytucji hormonalnej (estrogeny). Należy tu również zaznaczyć, że poziom indukowanej lekiem hiperprolaktynemii ze względu na różną siłę wiązania cząsteczek leku przez receptory D2 może się znacznie różnić u poszczególnych chorych przy zastosowaniu tego samego leku. Cecha ta może być uwarunkowana genetycznie.

Leczenie neurochirurgiczne stosuje się, gdy leki okazują się niewystarczające w obniżaniu stężenia prolaktyny, stwierdza się nietolerancję lub oporność na leki, stwierdza się duże guzy z pojawieniem się objawów uciskowych, stwierdza się znaczną dynamikę wzrostu guza oraz u kobiet z guzem typu macroprolactinoma planujących ciążę. W niektórych przypadkach stosuje się radioterapię jako uzupełnienie leczenia neurochirurgicznego.